Raskausajan raudanpuute -mitä siitä olisi syytä tietää!

LÄÄKÄRI ILONA RITOLA

RAUDANPUUTTEEN HOITO RASKAUSAIKANA

Raudanpuute ja raudanpuuteanemia ovat yleisiä ongelmia raskausaikana, myös niin sanotusti kehittyneissä maissa, kuten Suomessa.

Tässä kirjoituksessani kerron miksi raudanpuutteen toteaminen naisilla jo ennen raskautta on tärkeää, miten raskauden aikaista raudanpuutetta hoidetaan ja millaisia hoitosuosituksia löytyy muualta maailmasta! Aloitetaan ensin siitä, mitä raskauden aikaisesta raudanpuutteesta voi seurata.

RAUDANPUUTTEEN KOROSTUNUT TÄRKEYS RASKAUSAIKANA

Raskaudenaikainen raudanpuute ja raudanpuuteanemia ovat riski ennenaikaiselle synnytykselle, ennenaikaisuudelle ja pienipainoisuudelle.

Raudanpuutteella on negatiivinen vaikutus lapsen älylliseen kehitykseen ja käytökseen.

On erityisen tärkeää ennaltaehkäistä sikiön raudanpuute ennaltaehkäisemällä häntä odottavan äidin raudanpuute. [1]

Sikiö kehittää omat rautavarastonsa viimeisen kymmenen raskausviikon aikana, jolloin sikiö on erityisen haavoittuvainen äidin vakavan raudanpuutteen vaikutuksille.

Rauta onkin välttämätöntä sikiön normaalille kehitykselle ja erityisesti aivojen kehitykselle, josta myös oma kirjoituksensa Miten raudanpuute vaikuttaa aivojen kehitykseen”.

sikiö aivot

RAUTAA TARVITAAN KOKO ELIMISTÖN TOIMINTAAN

Rauta on välttämätön hemoglobiinin ja lihasten myoglobiinin happea sitovalle osalle, joten on selvää, että raudanpuuteanemiassa hapen kuljetus kudoksiin on vähentynyt.  Lisäksi monet elimistön entsyymit tarvitsevat rautaa toimiakseen kunnolla.

Raudanpuutten on todettu aiheuttavan hedelmällisessä iässä olevilla naisilla kognitiivisten toimintojen laskua, työtehon ja fyysisen suorituskyvyn laskua ilman anemiaakin.

Raskausaikana raudanpuutteella on samat vaikutukset kuin ennen raskauttakin.

Raudanpuutteen OIRELISTA LÖYTYY TÄÄLTÄ

Raskausaikana rautaa tarvitaan lisäksi

  • istukan ja napanuoran kehittymisen tarpeisiin,
  • äidin lisääntyvän punasolumäärän tuotantoon,
  • sikiön kasvuun ja kehitykseen ja
  • synnytyksen aikaisen veren (raudan) menetyksen kompensoimiseen

RASKAUDEN AIKAISEN RAUDANPUUTTEEN MÄÄRITELMÄ

Raskaudenaikaiselle raudanpuutteelle on monia rajoja, mutta yleisesti merkkinä pidetään ferritiinitasoa 30-50, riippumatta hemoglobiiniarvosta, joka laskee vasta sitten, kun kudokset ovat kärsineet jo pitkään raudanpuutteesta.

Tätä suurempi ferritiiniarvo ei kuitenkaan poissulje raudanpuutetta ja sen aiheuttamia oireita.

Äiti saattaa kärsiä levottomista jaloista ja väsymyksestä vielä suuremmillakin arvoilla.

Samoin infektioiden aikana ja kroonisten sairauksien yhteydessä ferriitiniarvot ovat tavallista suuremmat ilman että rautavarastot ovat täyttyneet mihinkään ja odottajalla voi silti olla raudanpuutetta.

NYKYTRENDIT SUOSIVAT RAUDANPUUTETTA

Useissa tutkimuksissa niin Australiasta, Yhdysvalloista kuin Suomestakin on havaittu, että punaisen lihan välttäminen on lisääntynyt, etenkin synnytysiässä olevilla naisilla.

Jopa 90%:a skandinaavinaisista on arveltu saavan liian vähän rautaa ravinnosta (Milman et al 2006).

Tämä edesauttaa voimakkaasti raudanpuutteen kehittymistä, jos rautapitoisia ruokia välttelevä ei ota raudan korvaamista riittävästi huomioon.

Kasvikset sisältävät huomattavasti vähemmän rautaa kuin liha ja se on aina huonosti imeytyvämmässä ei-hemirauta muodossa, josta imeytyy vain 1—20%, verrattuna lihan hemirautaan, josta imeytyy 20-40%.

RASKAUDENAIKAINEN RAUDANPUUTE KEHITTYY KAHDELLA TAPAA

Yksinkertaistettuna raskaudenaikainen raudanpuute riippuu siitä, minkälaiset rautavarastot äidillä on tullessaan raskaaksi ja siitä, kuinka paljon hän saa rautaa raskausaikana.

Raudanpuuteanemian ilmaantuminen raskausaikana tarkoittaa sitä, että joko rautavarastot olivat alun perin huonot tai lisääntyvää tarvetta ei ole pystytty riittävästi kompensoimaan. [2]

HOITOSUOSITUKSIA MAAILMALTA

Iso-Britannian raskaudenaikaisen raudanpuutteen hoitosuosituksista[3] nostaisin esille seuraavaa:

  •  Raudanpuutteelle kehittymisen riskissä olevilta naisilta tulisi mitata seerumin ferriitinitaso ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana ja arvon ollessa alle 30, rautalisää tulisi suositella. Ferritiinimittausta ei suositella siis kaikille ilman ensiarviota tilanteesta.
  • Hemoglobiinin noustua viitealueella rautalisää jatketaan vielä 3 kuukautta ja ainakin 6 viikkoa synnytyksen jälkeen rautavarastojen täydentämiseksi.
  • Odottajat, joilla on raudanpuute ilman anemiaa, tulisi mitata toistuvasti hemoglobiini ja ferritiini raskausaikana
  • Suonensisäistä rautahoitoa tulisi harkita naisille toisesta raskauskolmanneksesta eteenpäin, joilla on todettu raudanpuute ja joiden rautahoito suun kautta on epäonnistunut
  • Kudosten entsyymien toimintahäiriötä on kuvattu jo raudanpuutteen alkuvaiheissa sen häiritessä punasolutuotantoa
  • Raudanpuute määritellään niin, että rautavarastoja kuvaava ferritiinitaso alle 15 tarkoittaa raudanpuutetta, jolloin luuydin on jo tyhjä raudasta. Tätä korkeammat arvot, kuten ferriitiinitaso 30 tulisi myös hoitaa. (sensitiivisyys 90%, spesifisyys 85%).
  • Raudan tarve kasvaa raskausaikana kolminkertaiseksi, eli 15 mg päivittäisen tarpeen sijaan raudan saantisuositus onkin 30 mg päivittäin toisella raskauspuoliskolla pelkästään rautavarastojen ylläpitoon.
  • Kaikkia naisia tulisi ohjeistaa ravinnon raudan lähteistä ja raudan imeytymistä haittaavista tekijöistä.
  • Rutiininomaista rautahoitoa kaikille odottajille ei suositella, vaan hoito suunnitellaan yksilöllisen tarpeen mukaan

 

Tanskalaisten hieman uudemmassa hoitosuosituksessa[4] on päädytty hieman aikaisempaan puuttumiseen, eli arvojen tulkinnasta 1.raskauskolmanneksen aikana todetaan seuraavasti:

RAUDANPUUTE ILMAN ANEMIAA

  • Jos hb on yli 110 ja ferritiini yli 70, suositellaan rautapitoista ruokavaliota
  • Jos Hb on yli 110 ja ferritiini 30-70, niin ohjeistetaan 40 mg rautalisä päivittäin
  • Jos Hb on yli 110 ja ferritiini alle 30, niin ohjeistetaan 60-80 mg rautalisää päivittäin

ANEMIA

  • Jos Hb on alle 110 ja ferritiini yli 70, suositellaan rautapitoista ruokavaliota ja tutkitaan muut anemian syyt
  • Jos hb on alle 110 ja ferritiini alle 15, niin suositellaan 100 mg rautalisää päivittäin

RAUDAN KERTYMINEN

  • Jos Hb on alle 110 ja ferritiini yli 100, poissuljetaan infektio ja pohditaan hemokromatoosin mahdollisuutta

Tanskalaisten väestö on monessa suhteessa, niin geeniperimältään, kuin elintavoiltaankin hyvin verrattavissa suomalaiseen väestöön, joten mielenkiinnolla luen heidän julkaisujaan.

Samassa hoitosuosituksessa todetaan muun muassa, että 20-50%:lla hedelmällisessä iässä olevista naisista on raudanpuute ja että raskauden kannalta riittävät rautavarastot ovat silloin, kun alkuraskaudessa ferritiiniarvo on yli 70. Tähän taas pääsee vain 15-20% odottajista. Riski raudanpuuteen kehittymiselle raskausaikana onkin siis enemmän kuin todennäköistä.

Belgialaisten tutkimuksessa havaittiin, että belgialaisilla odottajilla oli 27.5%:lla riittävät rautavarastot (eli ferritiini yli 70) ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, kun viimeisellä kolmanneksella luku oli enää 1-2%. [5]

Sveitsistä on samansuuntaisia raportteja ja todettu, että jos ferritiini on alle 30, niin rautalisä-annokset 40-80 mg päivässä eivät riitä korjaamaan raudanpuutetta. [6]

Nämä ovat samassa linjassa omien havaintojeni kanssa raudanpuutteisten naisten parista.

Ruokavaliosta ei saada riittävästi rautaa, raudan menetys esimerkiksi kuukautisten kautta on huomattavan suurta ja rautavarastot ovat useimmiten tyhjät jo raskautta suunnitellessa, saati sen alkaessa.

Mikäli odottajalle suositellaan rautalisää vasta siinä vaiheessa, kun hän on aneeminen, ollaan monesti jo myöhässä.

Herääkin kysymys että mitä perusteita on sille, että odotetaan tutkimuksia ja hoidon aloitusta vasta siihen kun odottajalla on anemiaa, varsinkin kun raudanpuute aiheuttaa oireita ja seurauksia jo huomattavasti aiemmin?

RASKAUSAJAN RAUDANPUUTETTA EI HOIDETA RAVINNOLLA.

Raskausaikana raudan tarve kasvaa niin paljon, että rautapitoisia ruokia ei pysty turvallisesti nauttimaan niin paljoa, että se riittäisi raudanpuutteen korjaamiseen.

[7]Esimerkiksi maksaruokia tulee välttää raskausaikana. Myös liharuokia tulisi nauttia yli ravitsemussuositusten.

Kasvisten rautapitoisuus on taas niin alhainen, että niillä on vaikea tyydyttää edes päivittäistä raudantarvetta, vaikka ei olisikaan raskaana.

Raudanpuutetta ei hoideta milloinkaan pelkällä ravinnolla turvallisesti.

TARVITSEVATKO KAIKKI RAUTALISÄÄ RASKAUSAIKANA?

Liiallisella raudansaannilla on omat riskinsä. Se ei sovi raudankertymäsairauksia sairastaville ja liiallinen raudansaanti on myöskin liitetty ennenaikaisuuden riskiin ja kuolleisuuteen.

Raskausajan raudanpuutteen hoito vaatii perehtyneisyyttä ja se on syytä hoitaa yksilöllisesti.

Rautalisää ei kannata antaa ilman, että tietää lähtötilanteen ja tästä syystä Suomessakin on järkevää noudattaa yksilöllistä hoitosuunnitelmaa riippuen raskausviikoista, hemoglobiini- ja ferritiiniarvoista.

Suomessa ei suositellakaan raskausajan rautalisää kaikille odottajille.

RAUTAA ON SYÖTÄVÄ JOKA PÄIVÄ

Länsimaissa suositellaan jokapäiväistä raudan nauttimista hoitomyöntyvyyden ylläpitämiseksi.

Silloin kun raudan ottaminen on osa rutiineja on havaittu, että se tulee myös otettua useammin kuin harvemmin annosteltuna, vaikka elimistö saattaisikin hyödyntää joka toinen päivä otetun raudan paremmin. [8]

Kehitysmaissa harvemmin annosteltu rauta on perusteltua rautalisän saatavuusongelmien vuoksi.

RAUTAHOIDON SEURANTA

Jokaisen hoidon vastetta tulisi seurata. Paras lähestymistapa onkin seurata raudanpuutteen korjaantumista kuukausittain raskausaikana, jotta voidaan ajoissa puuttua mahdollisesti hoitomyöntyvyyteen, hoitolinjan muuttamiseen tai suolistovuotojen tutkimiseen.

ONGELMAKOHTIA RASKAUSAIKANA

Jos raudanpuutetta ei ole hoidettu jo ennen raskautta, voi se olla hankalampaa raskausaikana.

Monilla, joille on aiemmin tietyt suun kautta otetut rautavalmisteet sopineet varsin hyvin, aiheuttaakin voimakkaita vatsahaittoja ja pahoinvointia raskausaikana, jopa siinä määrin, että sopivaa rautavalmistetta ei löydetä rautavarastojen kohentamiseen.

Toisaalta raskausaikana vallitseva tulehdustila haittaa jossain määrin myös raudan imeytymistä verenkiertoon ja edelleen kudoksiin.

Raskausaikana voidaankin joutua turvautumaan herkemmin suonensisäiseen rautahoitoon tasapainon korjaamiseksi.

Yleinen ongelma on myös, se että raudanpuutetta aletaan korjata vasta anemiavaiheessa, jolloin aika rautahoidon toteuttamiselle suun kautta ja sen seurannalle saattaa loppua kesken ennen synnytystä.

ONKO SUONENSISÄINEN RAUTALISÄ TURVALLISTA RASKAUSAIKANA.

On. Se on hyvä vaihtoehto silloin, kun raudanpuute havaitaan vasta loppuraskaudessa ja rautavarastoja ei ehditä korjaamaan suun kautta tai silloin kun suun kautta otettavia rautavalmisteita ei voida käyttää,

MITÄ RAUDANPUUTTEELLE TAPAHTUU RASKAUDEN JÄLKEEN?

Veritilavuus pienenee nopeasi synnytyksen jälkeen eli veri tavallaan konsentroituu.

Heti synnytyksen jälkeen mitattua hemoglobiini tai ferritiinitasoa kannattaa ensisijaisesti nostaakin suun kautta otettavilla rautatableteilla ja tarkistaa tilanne esimerkiksi, kun pari kuukautta synnytyksestä on kulunut ja äidin veritilavuus tasapainottunut. Tällöin veriarvot kuvastavat paremmin totuutta.

Juuri synnyttänyt äiti on erityisen altis raudanpuutteen aiheuttamille seurauksille, kuten väsymykselle, ärtyneisyydelle, mielialan laskulle ja synnytyksen jälkeiselle masennukselle.

Myös tämän ajanjakson raudanpuutteen ennaltaehkäisyn kannalta äidin rautavarastojen täydennys tulee aloittaa tarvittaessa jo raskausaikana.

MONISYNNYTTÄJÄT JA HEIDÄN LAPSENSA OVAT ERITYISESSÄ RISKIRYHMÄSSÄ

Useammat raskaudet peräkkäin altistavat äidin erityisesti raudanpuutteelle jo seuraavan lapsen odotusaikana, kun edellisessä raskaudessa tyhjentyneet rautavarastot eivät ole ehtineet täyttyä, vaikka rautalisää olisi saatettukin nauttia tässä välillä.

Rautavarastojen täydennysvauhti synnytysten jälkeen riippuu hyvin paljon siitä missä vaiheessa kuukautiset ovat alkaneet synnytyksen jälkeen ja monet eivät saa korjattuakaan pelkästään ravinnon avulla rautavarastojaan ennen vaihdevuosi-ikää.

Ei voida siis sanoa, että rautavarastot palautuvat tietyssä ajassa synnytyksen jälkeen, koska se on hyvin yksilöllistä. Jos ajatellaan että lapset syntyvät vaikka kahden vuoden välein, saa toden teolla popsia rautaa tässä välissä, että rautavarastot olisivat täyttyneet ennen seuraavan raskauden alkua.

RASKAUDEN AIKAISET LABORATORIOARVOT VAIHTELEVAT SUURESTI

Raskausaikaan liittyy monia muutoksia niin kehossa kuin laboratorioarvoissakin. Se arvo mikä on ensimmäisellä raskauskolmanneksella normaali, voi toisella raskaskolmannekselle olla jo poikkeava.

Seerumin rauta putoaa normaalisti ensimmäisellä kolmanneksella vai noustakseen toiselle kolmannekselle.

Punasolujen määrä nousee 20%, mutta plasmavolyymin jopa 50%, joten hemoglobiini laskee normaalistikin ja raskausaikana anemian rajana pidetään Hb 110 arvoa, normaalin 117 sijaan.

Ferritiini laskee jopa 50%:lla odottajista toiselle kolmannekselle mentäessä verrattuna ennen raskautta valinneeseen tilanteeseen, johtuen veren laimenemisesta.

Ferritiinin aallonpohja saavutetaan raskausviikolla 32. Niin ferritiini, kuin transferriinisaturaatioarvot vaihtelevat päivästä toiseen ja nousevat voimakkaasti infektioiden aikana.

Täytyy muistaa, että sikiön rautavarastot eivät korreloi suoraan äidin rautavarasoihin, sillä istukka pyrkii turvaamaan sikiön raudansaantia äidin kustannuksella. Useissa tutkimuksissa[9] on kuitenkin havaittu, että mikäli äidin rautavarastot ovat tyhjät, ei nämä istukan kompensatoriset mekanismitkaan ihmeisiin pysty ja sikiö voi alkaa kärsiä raudanpuutteesta ja sen vaikutuksista kehitykseen.

RAUDANPUUTTEEN SEULONTA

Hyvä käytäntö olisi seuloa kaikilta odottavilta äideiltä hemoglobiiniarvon lisäksi ferritiiniarvo, jotta raudanpuute päästään hoitamaan hyvissä ajoin.

Lisäksi raudanpuutteen kehittymistä on syytä arvioida myöhemminkin raskauden aikana, etenkin siinä vaiheessa, kun sikiö alkaa kehittämään omia rautavarastoja ja valmistaudutaan synnytyksen aiheuttamaan verenhukkana.

Tanskalaisten suosituksessa raskausviikkoa 28 pidetään tälle hyvänä ajankohtana.

Raudanpuutteen havaitsemisella riittävän aikaisin tai jopa sen ennaltaehkäisyllä, vältyttäisiin äidille ja sikiölle aiheutuvilta ongelmilta ja mahdollisesti toistuvilta rautainfuusioilta ja verensiirroilta.

Raudanpuute olisi kuitenkin täysin ennaltaehkäistävissä riittävällä ohjeistuksella, seurannalla ja hoidolla. 

– Ilona Ritola

Lääketieteen lisensiaatti,

Lääkäriasema Medipudas Oy

Tässä kirjoituksessa mainitut tutkimusviitteet. 

[1] Milman N, Byg KE, Bergholt T, Eriksen L, Hvas AM. Body iron and individual iron prophylaxis in pregnancy–should the iron dose be adjusted according to serum ferritin? Ann Hematol 2006;85:567-573.

[2] Bothwell TH Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them. Am J Clin Nutr. 2000 Jul;72(1 Suppl):257S-264S. 

[3] Pavord, S. , Myers, B. , Robinson, S. , Allard, S. , Strong, J. , Oppenheimer, C. and , (2012), UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Haematology, 156: 588-600. 

[4] DSOG (Danish Society of Obstetrics and Gynecology) Anaemia and iron deficiency in pregnancy and postpartum 2016

[5] Vandevijvere S, Amsalkhir S, Van Oyen H, Egli I, Moreno-Reyes R. Iron status and its determinants in a nationally representative sample of pregnant women. J Acad Nutr Diet 2013;113:659-666.

[6] Hess SY, Zimmermann MB, Brogli S, Hurrell RF. A national survey of iron and folate status in pregnant women in Switzerland. Int J Vitam Nutr Res 2001;71:268-273.

[7] Turner RE, Langkamp-Henken B, Littell RC, Lukowski MJ, Suarez MF. Comparing nutrient intake from food to the estimated average requirements shows middle- to upper-income pregnant women lack iron and possibly magnesium. J Am Diet Assoc 2003;103:461–6

[8] McMahon L: Iron deficiency in pregnancy, Review article.

[9] McArdle, H., Gambling, L., & Kennedy, C. (2014). Iron deficiency during pregnancy: The consequences for placental function and fetal outcome. Proceedings of the Nutrition Society, 73(1), 9-15.

One thought on “Raskausajan raudanpuute -mitä siitä olisi syytä tietää!”

  • Kiitos, että kirjoitat! 🙏En voi muuta edelleenkään sanoa. Raudanpuute invalidisoi ihmistä ja estää kasvun täyteen potentiaaliin. Kiitos.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *