B12-vitamiini osa 2/3. B12-vitamiinin imeytyminen ja puutoksen syyt

Olen saanut runsain mitoin kysymyksiä B12-vitamiinin puutteeseen liittyen. Yritänkin avata hieman tätä monimutkaista kokonaisuutta teille!

B12-vitamiinin puute voi aiheuttaa moninaisia oireita, kuten väsymystä, tuntohäiriöitä, ärtyneisyyttä ja unettomuutta. Se onkin hyvä pitää mielessä erotusdiagnostisena vaihtoehtona, jos kärsii näistä oireista.

Muistatko tämän jutun Briteistä? Syyksi paljastui B12-vitamiin puutos.

IlTALEHTI: Teini sokeutui syötyään vuosikaudet pelkkiä ranskalaisia, sipsejä ja vaaleaa leipää Britanniassa

Edellisessä kirjoituksessa B12-VITAMIINI OSA 1. B12-VITAMIINI JA SEN PUUTOS kerroin tarkemmin siitä mikä on B12-vitamiini, mihin sitä elimistössä tarvitaan, minkälaisia oireita sen puutos voi aiheuttaa ja miksi se on niin tärkeä havaita ajoissa.

Tässä kolmen kirjoituksen sarjan toisessa osassa kerronkin tarkemmin, oppikirjoihin ja tutkimuksiin perustuen, B12-vitamiinin imeytymisestä kehossamme ja millä eri tavoilla B12-vitamiinin puute voi kehittyä.

Vaikka asia on monimutkainen ja vilisee tieteellisiä termejä, yritän selittää asian mahdollisimman selkeästi! Huom yritän! Laittakaa vain kommenttia ja palautetta facebook-ryhmässä, niin korjaan asian pikimmiten, jos joku kohta jäi mietityttämään!

B12-VITAMIININ PUUTOKSEN SYNTY

Suurin osa B12-vitamiinin puutteisista saa yllin kyllin B12-vitamiinia ravinnosta ja silti heillä voi olla tämä puute. B12-vitamiinin puutoksen yleisimmät syyt ovatkin ongelmat sen imeytymisessä, ei sen riittävässä saannissa ruokavaliosta, vaikka sekin voi olla mahdollista. Vegaani tai kasviruokavaliolla olevat eivät siis suinkaan ole suurin ryhmä, joka kärsii tästä puutoksesta. Muistattehan että B12-vitamiinia saa vain eläinperäisistä ruuista!

Ja B12-vitamiinin imeytymisessä voi olla monta kohtaa, jossa voi mennä pieleen! Eli tutkitaan ensin mikä kaikki voi mennä pieleen, jotta ymmärrämme mistä puutos voi johtua.

B12-VITAMIININ NORMAALI IMEYTYMINEN

Ruuassa oleva B12-vitamiini on sitoutuneena proteiineihin, josta se täytyy vapauttaa, ennen kuin se pystyy imeytymään. Mahalaukussa B12 -vitamiini irtoaakin ruuan proteiineista mahahapon ja pepsiinin vaikutuksesta. Mahalaukun täytyy siis pystyä erittämään näitä molempia, jotta lähtökohtaisesti B12 vitamiini voi edes pilkkoutua ruuasta.

Käytätkö jotakin lääkettä, joka vähentää näitä tärkeitä mahahappoja? Silloin sinun on syytä tietää myös se, että se voi altistaa muun muassa B12-vitamiini puutokselle.

B12-vitamiini sitoutuu mahalaukun parietaalisolujen valmistamaan sisäiseen tekijään (Intrinsid Factor, IF). Yhdessä nämä kulkeutuvat mahalaukusta ohutsuolen puolelle, jossa ne imeytyvät suoliston seinämän läpi elimistöön. Ilman parietaalisolujen normaalia toimintaa ja sisäisen tekijän erittymistä, ei B12-vitamiini pääse imeytymään kunnolla.

Yleisin B12-vitamiini puutoksen syy onkin tässä; parietaalisolujen toimimattomuudessa. Tästä sairaudesta käytetään nimitystä pernisiöösi anemia. Ongelma toki tässä nimessä on se, että anemia on vasta myöhäinen vaihe puutoksesta.

B12-vitamiinin puute aiheuttaa useimmiten jopa pysyviä neurologisia oireita, ennen kuin se ehtii edetä anemiaksi asti, jos se siihen koskaan eteneekään. Toinen ongelma on siinä, että lääkärit on opetettu hieman takaperoisesti epäilemään B12-vitamiinin puutetta vasta siinä vaiheessa, kun anemiaa havaitaan potilaan verenkuvassa. Tällöin ollaan jo liian myöhässä, sillä neurologiset oireet tulevat yleensä ensin ja ne saattavat jäädä pysyviksi.

VÄÄRÄ DIAGNOOSI VÄÄRÄ LÄÄKE

B12-vitamiinin puutos aiheuttaa oireita, jotka voidaan sekoittaa johonkin muuhun tai niitä hoidetaan vain oireenmukaisilla lääkkeillä. Kuten vaikka päänsärkyä parasetamolilla, jalkakipua gabapentiinillä tai mielialaa masennuslääkkeillä.

Ennen oikeaa diagnoosia B12-vitamiinin puutteesta johtuvat oireet eivät korjaannu, vaan ne palaavat entistä rajumpina. B12-vitamiinin puutteessa on kyse juuri syyn selvittämisestä moninaisten, yleensä epämääräisten, oireiden takana. Myös itse B12-vitamiinin puutteen syy täytyy aina selvittää, jotta osataan valita sopiva hoito.

B12-VITAMIININ PUUTTEEN SYYT

Syyt B12-vitamiinin puutteelle ovat mitä moninaisempia, joka heijastelee myös sitä miten monimutkainen prosessi B12-vitamiinin imeytyminen ja kiertokulku elimistössä on.

PERNISIÖÖSI ANEMIA

Yleisin syy on autoimmuunisairaus nimeltä pernisiöösi anemia, kuten yllä jo hieman kerroinkin.

Autoimmuunitaudilla tarkoitetaan tilaa, jossa elimistön luonnollinen puolustussolukko hyökkääkin elimistö normaalia, tervettä kudosta vastaan. Pernisiöösissä anemiassa elimistön solut hyökkäävät vatsalaukun sisäistä tekijää tuottavia soluja vastaan.

Sisäistä tekijää tarvittiin B12-vitamiinin imeytymiseen, joten elimistö ei pysty ottamaan B12-vitamiinia vastaan, vaikka sitä söisikin suuria määriä.

B12-vitamiinin imeytymisketju on katkennut jo kauan ennen vitamiinin pääsyä kudostasolle, elimiin, jossa sitä tarvitaan.

ATROFINEN GASTRIITTI

Atrofinen gastriitti tarkoittaa vatsalaukun tulehdustilaa. Vatsalaukun pintasolut eivät tällöin tuota entiseen tapaan vatsahappoja. Seurauksena on hapoton vatsa, jonka yhtenä seurauksena on B12-vitamiinin puute. Vatsahappojahan tarvittiin, jotta B12-vitamiini saadaan pilkottua ruuan proteiineista.

Yleisimpiä atrofisen gastriitin aiheuttajia on tuikitavallinen Helicobacter Pylorii -bakteeri, joka elää mahan limakalvon pinnalla. Helicobakteeri aiheuttaa tulehduksen, josta seuraa limakalvon solujen toimimattomuus. Helicobakteeri on sitä yleisempi mitä iäkkäämmästä henkilöstä on kyse. Sitä voidaan kuitenkin tavata niin lapsilla kuin nuorilla aikuisillakin.

Suomessa helikobakteeri-infektion esiintyvyys vuosina 1915–1935 syntyneillä on 70–50 %, vuosina 1955–1975 syntyneillä 35–15 % ja vuoden 1990 jälkeen syntyneillä alle 10 %[1]

LÄÄKITYKSET VOIVAT ALTISTAA B12-VITAMIININ PUUTOKSELLE.

NÄRÄSTYSLÄÄKKEET

Joskus B12-vitamiinin puutteen taustalta löytyy potilaan käyttämä lääkitys. Esimerkiksi varsin usein närästyksen hoitoon käytettävät lääkkeet vähentävät vatsahappojen eritystä. Vatsahappoja taas tarvitaan B12-vitamiinin pilkkoutumiseen ruuasta, ennen kuin se voi imeytyä. Tällaisen lääkkeen käyttö pitkäaikaisesti saattaa johtaa merkittävään B12-vitamiinin puutteeseen[2][3].

Lääkärin määräämää pysyväksi tarkoitettua happosalpaajaa ei kuitenkaan pidä mennä omin päin lopettamaan, sillä se voi olla hyvinkin tärkeä esimerkiksi vatsahaavan uusimisen estämiseksi. Liikahappoisuuteen tarkoitettuja lääkeitä osti Suomessa vuonna 2017 yli puoli miljoonaa ihmistä [4]. Lisää muista protonipumpun estäjien haitoista esimerkiksi täällä.

METFORMIINI

Metformiini on ensisijainen lääke, kun henkilöllä todetaan aikuistyypin diabetes[5]. Suomessa metformiinia käytti vuonna 2017 Suomen lääketilaston mukaan yli 250 000 suomalaista. Joidenkin tutkimusten mukaan jopa 30%:lla metformiinin käyttäjistä se vaikuttaa B12-vitamiinin imeytymiseen.

ILOKAASU

Yllättikö? Tai tiestitko, että ilokaasua ei suositella, jos kärsii jo valmiiksi B12-vitamiininpuutteesta? Ilokaasu nimittäin hapettaa metyylikobalamiinin inaktiiviseen muotoon. Näin se vaikuttaa suoraan DNA-synteesiin ja hermosolujen toimintaan [6]

Takavuosina oli buumi, jolloin ilokaasua käytettiin viihdykkeenä. Ikävin seurauksin.

ILTALEHTI: Ilokaasun päihdekäyttö vei naisen pyörätuoliin

Yle: Ilokaasua työajalla väärinkäyttäneet kätilöt irtisanottiin

Ilokaasun käyttöön synnytyksissä en ota tässä kantaa, mutta jos asia askarruttaa ja on ajankohtainen kannattaa siitä kysyä synnytystä hoitavalta lääkäriltä.

Ilokaasun pakkausselosteesteessa lisätietoa.

LIHAN VÄLTTELYSTÄ VEGAANIUTEEN

Omassa potilasaineistossani vegaanit ovat hyvin huolehtineet B12-vitamiinin saannistaan lisäravinteena.

Se mikä on yllättänyt monet, on se, että jo lihan vähentäminen voi johtaa B12-vitamiinin puutteeseen. Ihminen tavallaan mieltää itsensä sekasyöjäksi, eikä välttämättä ole tullut niin ajatelleeksi, että eihän sitä lihaa tai maitotuotteita nyt olekaan niin paljoa ruokavaliossa. Sitä myötä saattaa B12-vitamiinin puute kehittyä pikkuhiljaa vuosien saatossa. Yleensä tällöin on kyse lievästä B12-vitamiinin puutoksesta, joka saattaa aiheuttaa myös lievempiä oireita.

Bulimikot ja anoreksiaa sairastavat ovat riskissä B12-vitamiinin puutteelle huonon ravinnonsaannin vuoksi.

MAHALAUKUN POISTO

On luonnollista, kun tiedetään kaikki edellä mainittu B12-vitamiinin imeytymisestä ja mahalaukun osuudesta siinä, että jos mahalaukku on poistettu esimerkiksi mahasyövän vuoksi, johtaa se B12-vitamiinin puutteeseen ennemmin tai myöhemmin.

Vatsalaukun ohitusleikkauksia myös mainostetaan entistä enemmän ja jostain syystä niitä tulee omassakin somefiidissä vastaan päivittäin.

On kuitenkin hyvä muistaa, että näissä leikkauksissa yleensä kirurgisesti supistetaan juuri vatsalaukku, jolloin seurauksena on B12-vitamiinin puutos, koska vatsahappojen määrä ja tuotetun sisäisen tekijän määrä vähenevät.

Lisäksi potilaat syövät vähemmän ja erityisesti huonosti sulavia B12-vitamiinipitoisia lihatuotteita.

2016 vuonna julkaistussa hollantilastutkimuksessa havaittiin, että jopa 66% kehitti B12-vitamiininpuutoksen tämän leikkauksen jälkeen [7].

Leikkauksen jälkeen potilas tarvitseekin ravitsemusneuvontaa myös muiden leikkausten seuraavien puutostilojen vuoksi, säännöllistä seurantaa ja todennäköisesti myös B12-vitamiinin puutoksen korvaushoidon pistoksina.

Suomessa leikatuilla seurannat pitäisi toteutua säännöllisesti. Enemmän olenkin huolissani heistä, jotka käyvät omakustanteisesti lahden toisella puolella leikkussa.

Onko sinulla kokemusta vatsalaukun ohitusleikkauksen jälkeisistä puutostiloista tai ravitsemuksen seurannasta? Tule kertomaan kokemuksistasi Lääkärin Blogi -keskusteluryhmään.

SUOLISTON IMEYTYMISHÄIRIÖT VOIVAT AIHEUTTAA B12-VITAMIININ PUUTOSTA

KELIAKIA

Keliakia on sairaus, jossa ravinnon sisältämä gluteeni aiheuttaa tulehduksen ohutsuolen limakalvolle Tästä seuraa, se että suolen limakalvo vaurioituu tai jopa tuhoutuu. Tämä taas johtaa siihen, että ravintoaineet eivät välttämättä imeydy kovin hyvin tästä suolen osasta. B12-vitamiinin puute onkin varsin yleinen hoitamattomassa keliakiassa[8]. Suomalaisista noin 2% sairastaa keliakiaa [9].

Iltapäivälehdet toki osaavat tämänkin kääntää pelotteluksi:

ILTALEHTI: Kaksi kolmesta keliaakikosta ei tiedä sairastavansa keliakiaa – hoitamattomuus lisää syöpäriskiä

HAIMAN VAJAATOIMINTA

Haima erittää monia ruuansulatusentsyymejä eli ruokaa pilkkovia aineita. Haiman vajaatoiminnassa näitä entsyymejä Haiman eksokriininen vajaatoiminta voi vähentää imeytymistä, koska haimaentsyymejä tarvitaan B12-vitamiinin vapautumiseen kantajaproteiineistaan ohutsuolessa.

SIBO

Oletko kuullut SIBO:sta? Tämä on Suomessa vielä varsin uusi tuttavuus, mutta maailmalla sitä tutkitaan paljon. Lyhenne tulee sanasta Small Intenstinal Bacterial Owergrowth eli suomeksi ohutsuolen bakteerien liikakasvusta. Joissakin tutkimuksissa on havaittu, että nämä bakteeri käyttävät suolistoon tulevaa ravintoa omaksi ravinnokseen, joka voi johtaa eri puutostiloihin, kuten B12-vitamiinin puutteeseen [10]. Tässäpä mielenkiintoinen tulevaisuuden aihe seurattavaksi!

TULEHDUKSELLISET SUOLISTOSAIRAUDET

Tulehdukselliset suolistosairaudet, kuten chronin tauti tai haavainen paksusuolen tulehdus altistavat myös B12-vitamiininpuutokselle [11]. Nämä potilaat tosin ovat yleensä jo sairaalaseurannassa.

PARASIITIT SYYNÄ B12 -VITAMIININ PUUTOKSELLE

Lapamato on onneksi varsin harvinainen, mutta saattaa tehdä uutta tulemistaan sushin syönnin yleistyessä myös Suomessa [12]. Lapamatotartunta voidaan saada vain syömällä lapamatotoukkia sisältävää raakaa kalaa tai sen mätiä. Lapamato syö isäntänsä (tai emäntänsä) B12-vitamiinit omaan suuhunsa.

Lue tästä kalatutkija ja eläinlääkärin Perttu Kosken haastattelu Kalevasta:

KALEVA: VOIKO SUHISTA SAADA LAPAMADON?

Giardia lamblia ja Enterobius vermicularis ovat myös B12-vitamiininpuutteen kanssa mainittuja loisia.[13][14]

GENEETTISET MUUTOKSET

Hyvin pieni osa B12-vitamiinin puutteesta selittyy perimän muutoksella, jossa jokin osa B12-vitamiinin imeytymisprosessista elimistössä ei toimi. Imerslund-Gräsbeck näistä esimerkkinä.

FUNKTIONAALINEN B12-VITAMIININ PUUTE

Jotta asia ei olisi näin helpposa, niin henkilö voi silti kärsiä B12-vitamiininpuutteen aiheuttamista oireista, vaikka hänen arvonsa olisivat ihan hyvät (ilman edeltävää B12-vitamiinin syöntiä, joka lähes aina nostaa arvoja). Tällöin on kyse siitä, että jossakin vaiheessa B12-vitamiininkuljettamisketjua on puutosta tai toimintahäiriötä proteiineissa, eikä se pääse perille kohdekudoksiin asti [15].

ÄIDIN B12-VITAMIININ PUUTE

Viimeisimpänä vaan ei missään tapauksessa vähäisimpänä on pikkuvauvan B12-vitamiininpuute, joka johtuu hänen äitinsä B12-vitamiinin puutteesta. Yleensä äiti on tietämättään B12-vitamiininpuutteinen raskaus- ja imetysaikana. Tästä voi seurata jo sikiön kasvun ja kehityksen häiriöitä [16]. Äidin jatkaessa täysimetystä, ei vauva saa B12-vitamiinia kehoonsa ja hänestä voi tulla vakavasti B12-vitamiininpuutteinen.

TIIVISTETTYNÄ

Tässä kerrattuna vielä B12-vitamiinipuutoksen syyt (Up to Date -tietokannan mukaan):

  1. Pernisioosi anemia
  2. Helikobakteeri-infektio
  3. Riittämätön saanti ravinnosta
  4. Ravinnon kobalamiinin imeytymishäiriö
  5. Vatsalaukun ohitusleikkauksen jälkitila
  6. Gastriitti, mahatulehdus
  7. Lääkitykset: PPI-lääke, metformiini, Ilokaasu
  8. Suoliston imeytymishäiriöt, joita voivat olla esimerkiksi:  keliakia, SIBO, tulehdukselliset suolistosairaudet (IBD), leveä heisimato (Dibothriocephalus latus), haiman vajaatoiminta, ohutsuolen leikkaukset
  9. Geneettiset sairaudet

LOPUKSI

Mitä varhaisemmassa vaiheessa B12-vitamiini puutos todetaan, sen paremmin pysyvät haittavaikutukset ovat ehkäistävissä.

B12-vitamiinin puute on salakavala tauti, josta voi kärsiä niin nuoret kuin vanhat, vegaanit kuin sekaanitkin!

Käy kertaamassa vielä B12-vitamiinin puutteen oireet ja pohdi onko sinunkin syytä tarkistaa omat arvosi.

B12-vitamiinisarjan kolmannessa osassa tulen kertomaan tarkemmin B12-vitamiinin puutteen diagnostiikassa käytetyistä verikokeista, hyvistä arvoista sekä puutostilan eri hoitovaihtoehdoista.


[1] Jari Koskenpato: Ulkustauti, helikobakteeri-infektio ja krooninen gastriitti Lääkärin käsikirja 30.10.2018

[2] Ito T, Jensen RT. Association of long-term proton pump inhibitor therapy with bone fractures and effects on absorption of calcium, vitamin B12, iron, and magnesium. Curr Gastroenterol Rep 2010;12:448-57.

[3] Marcuard SP, Albernaz L, Khazanie PG. Omeprazole therapy causes malabsorption of cyanocobalamin (vitamin B12). Ann Intern Med 1994; 120:211.

[4] Suomen lääketilasto 2017 : Finnish statistics on medicines 2017, korjattu 3. painos

[5] Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 3.11.2019)

[6] Tacke U, Pasanen M. Ilokaasun päihdekäytön vaarat. Duodecim 2013;129:1517-9

[7] Smelt H.J., Smulders J.F., Said M., Nienhuijs S.W., Boer A.K. Improving bariatric patient aftercare outcome by improved detection of a functional vitamin B12 deficiency. Obes Surg. 2016;26(7):1500–1504

[8] Dahele A, Ghosh S Vitamin B12 deficiency in untreated celiac diseas. Am J Gastroenterol. 2001 Mar;96(3):745-50.

[9] Lohi S, Mustalahti K, Kaukinen K ym. Increasing prevalence of coeliac disease over time. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1217-25

[10] Bures J, Cyrany J, Kohoutova D, et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. World J Gastroenterol. 2010;16(24):2978–2990. doi:10.3748/wjg.v16.i24.2978

[11] Pan Y, Liu Y, Guo H, et al. Associations between Folate and Vitamin B12 Levels and Inflammatory Bowel Disease: A Meta-Analysis. Nutrients. 2017;9(4):382. Published 2017 Apr 13.

[12] Craig N. Fish tapeworm and sushi. Can Fam Physician. 2012;58(6):654–658.

[13] Cordingley FT, Crawford GP. Giardia infection causes vitamin B12 deficiency. Aust N Z J Med. 1986 Feb;16(1):78-9.

[14] Olivares JL, Fernández R Vitamin B12 and folic acid in children with intestinal parasitic infection. J Am Coll Nutr. 2002 Apr;21(2):109-13.

[15] NHS Vitamin B12 or folate deficiency anaemia. 23 May 2019

[16] Rush EC, Katre P, Yajnik CS. Vitamin B12: one carbon metabolism, fetal growth and programming for chronic disease. Eur J Clin Nutr. 2014;68(1):2-7